6. Konstatering af døden

Gennemgang af hjernedødsdiagnosen, hvordan I skal dokumentere undersøgelsen, samt hvordan I kan markere døden overfor de pårørende.

Den kliniske hjernedødsundersøgelse:

Ved diagnostik af hjernedøden skal den kliniske hjernedødsundersøgelse altid foretages.

Nedenfor finder I viden om, hvilke kriterier og betingelser der skal være opfyldte før den kliniske hjernedødsundersøgelse, hvem der kan udføre undersøgelsen, samt særlige opmærksomhedspunkter.

Betingelser, der skal være opfyldte, inden undersøgelsen påbegyndes

Kriterier

Afklaring af: Kan der være medvirkende eller potentielt reversible årsager til coma?

Centralt hæmmende medicin?
Neuromuskulært blokerende medicin?
Metaboliske eller endokrine forstyrrelser?
Hypotermi?

Betingelser

Nedenstående betingelser skal være opfyldte, inden hjernedødsundersøgelsen påbegyndes:

Årsagen til hjernedøden skal være kendt
Hjernelidelsen skal være utilgængelig for behandling og vurderet som dødelig
Det skal være vurderet, at hjernestammeskaden er sekundær til en dødelig storhjernelæsion. Storhjernelæsionen skal være strukturel og rumopfyldende og være påvist ved CT eller MR. Er skaden alene infratentoriel, anoksisk eller iskæmisk, skal den kliniske undersøgelse suppleres med 4-kars angiografi
Der skal være forløbet mindst 6 timer fra tabet af bevidsthed og ophør af spontan respiration (sidstnævnte beror på en lægelig vurdering og vil som hovedregel være sammenfaldende med det tidspunkt, hvor patienten holder op med at trigge respiratoren)
Niveauet af sovemidler og/eller muskelrelakserende midler i blodet skal skønnes at være på et niveau, hvor det ikke vil kunne påvirke den kliniske undersøgelse
Legemstemperaturen skal være > 35 grader, og det systoliske blodtryk > 90 mmHg. For patienter i ECMO-behandling, der ikke har pulsamplitude, gælder at middelarterietrykket (MAP) skal være over 65 mmHg
Patienter, der på tidspunktet for hjernedødsundersøgelsen modtager ECMO-behandling, skal ikke have gennemført apnøtest. I stedet gennemføres den resterende del af de to kliniske undersøgelser og suppleres med 4-kars angiografi
Andre årsager til bevidstløshed skal være udelukket, herunder hypoglykæmi, diabetisk- og hepatisk koma
Pupillerne skal være middeldilaterede eller større

Der skal foretages to kliniske hjernedødsundersøgelser

Første undersøgelse kan tidligst foretages 6 timer efter tab af bevidsthed og ophør af spontan respiration
Der skal være 1 time mellem afslutningen af den første undersøgelse og påbegyndelsen af den næste

Kan kriterierne eller betingelserne ikke opfyldes, suppleres med en 4-kars angiografi.

Hvem kan foretage den kliniske hjernedødsundersøgelse

Hvem foretager undersøgelsen

Begge kliniske hjernedødsundersøgelser foretages af de samme to læger. Den ene skal være den læge, som har behandlet patienten i den sidste fase af sygdommen, og den anden skal være speciallæge i neurokirurgi eller neuromedicin.

Når der ikke er en speciallæge i neurokirurgi eller neurologi

På hospitaler, hvor der ikke er en speciallæge i neurokirurgi eller neurologi tilknyttet, kan transplantationscentret koordinere, at en neurokirurg kommer ud i afsnittet og medvirker til at stille hjernedødsdiagnosen.

Kontakt transplantationscentret for at aftale nærmere, hvis det er tilfældet.

Tjekliste og utensilier til brug under hjernedødsundersøgelsen

Til diagnosticering af hjernedød anvendes tjekliste

Når ovenstående kriterier og betingelser er opfyldt, kan hjernedødsundersøgelsen påbegyndes.

Anvend tjeklisten:

Tjekliste til konstatering af hjernedød

Utensilier du skal anvende ved hjernedødsdiagnostik

Du skal bruge følgende utensilier under hjernedødsdiagnostikken

Lygte
Vatpinde
Otoscop
Isvand, jeanetsprøjte, kapsel og afdækningsstykke
Skaftet på reflekshammer eller lignende til smertestimulation
Sugekateter
Tungespatel
Iltkateter
3 arteriepunktursprøjter

Pårørende tilbydes at overvære hjernedødsundersøgelsen

Pårørende skal tilbydes at overvære hjernedødsundersøgelsen

Det kan være med til at understøtte erkendelsen af, at patienten er død.

Inden undersøgelsen bør:

De pårørende informeres grundigt om undersøgelsen, og hvad de kan forvente at se
De pårørende informeres om spinalreflekser
Det aftales indbyrdes i personalegruppen, hvem der særligt har øje på de pårørende og deres reaktioner
Efter dødens konstatering kan det understøtte forståelsen af døden at undlade at tiltale den afdøde
Selve dødstidspunktet bør markeres tydeligt, da afdøde, for de pårørende, ser ens ud både før og efter hjernedødens konstatering

Se mere om markeringen af døden nedenfor.

Spinalreflekser

Hvad er spinalreflekser?

Spinalreflekser er ikke-viljestyrede reflekser, som udløses fra rygmarven. De modsiger ikke diagnosen hjernedød.

Normalt dæmper hjernen refleksbuerne i rygmarven, men når hjernen er uden blodforsyning og dermed død, er der ingen dæmpning af reflekserne.

Reflekserne giver bevægelser, som kan have meget forskellige karakter. Nogle ligner afværgebevægelser, andre er mere komplekse, såsom ekstension/pronation eller myoklonier.

Hvis jeg er i tvivl om, det er spinalreflekser?

Vent, hvis det er muligt, og udfør da hjernedødsundersøgelsen igen. Spinalreflekser forekommer hyppigst inden for de første 24 timer efter incarcerationen
Foretag 4-karsangiografi

Behandling af spinalreflekser

Donor kan relakseres efter 2. hjernedødsundersøgelse
Donor relakseres i forbindelse med donoroperationen af operationstekniske årsager

Pårørende

Det er vigtigt, at de pårørende er forberedte på, at de kan se spinalreflekser.

Også allerede inden de eventuelt opstår, da det kan virke meget foruroligende og give anledning til usikkerhed og tvivl.

Forklar derfor de pårørende:

At spinalreflekser kan opstå, når hjernen dør
Hvad spinalreflekser er

Spinalreflekser er også nævnt i Sundhedsstyrelsens pårørendefolder "Til pårørende om hjernedød og organdonation".

Anvend eventuelt termerne fra folderen, når du forklarer om spinalreflekser til de pårørende.

4-kars angiografi

I særlige tilfælde skal den kliniske hjernedødsundersøgelse suppleres med en 4-kars angiografi.

Ved overflytning til 4-kars angiografi, skal den kliniske hjernedødsundersøgelse foretages på det hospital, hvor 4-kars angiografien skal foretages.

Hvornår skal den kliniske undersøgelse suppleres med 4-kars angiografi?

Den kliniske hjernedødsundersøgelse skal suppleres med en 4-kars angiografi, når kriterier og betingelser for at udføre den kliniske hjernedødsundersøgelse ikke kan opfyldes, samt ved:

Anoxiske / iskæmiske hjerneskader
Primære infratentoriel læsioner
Situationer, hvor en fuldgyldig klinisk hjernedødsundersøgelse ikke kan foretages. Det kunne f.eks. være i tilfælde af medullær læsion eller hvis en pCO₂ på ≥ 8 kPa, temp. ≥ 35 grader eller BT ≥ 90 mmHg ikke kan opnås Når en fuldgyldig klinisk hjernedødsundersøgelse ikke kan foretages, skal de dele af den kliniske hjernedødsundersøgelse, der kan vurderes, være undersøgt og dokumenteret
Patienter, der på tidspunktet for hjernedødsundersøgelsen modtager ECMO-behandling skal ikke have gennemført apnøtest. I stedet gennemføres den resterende del af de to kliniske undersøgelser og suppleres med 4-kars angiografi
Børn under 1 år. Der er ikke klare kliniske kriterier for at stille den kliniske hjernedødsdiagnose hos børn under 1 år. Her må den kliniske undersøgelse ALTID bekræftes ved cerebral 4-kars angiografi

Se Tjekliste til konstatering af hjernedød afsnit om 4-kars angiografi

Overflytning af patient med henblik på 4-kars angiografi

4-kars angiografi foretages kun på Universitetshospitalerne i Aalborg, Aarhus, Odense og på Rigshospitalet.

Det betyder, at patienter på et regionshospital, der skal have foretaget 4-kars angiografi med henblik på hjernedødsdiagnosticering, skal overflyttes.

I de tilfælde skal:

Det hospital, der foretager 4-kars angiografien, også foretage de 2 kliniske hjernedødsundersøgelser
Muligheden for, at patienten kan modtages på et universitetshospital, være undersøgt før de pårørende informeres om, at undersøgelsen er en forudsætning for gennemførelse af organdonation
Det sikres, at der foreligger et samtykke til organdonation, og de pårørende skal være informeret om formålet med overflytning. Påføres de pårørende udgifter i tilknytning til overflytningen, skal udgifterne afholdes af regionen. Se afsnittets egne retningslinjer for dette.

Regionen betaler hjemtransport af en afdød, når patienten dør under eller efter overflytning mellem hospitaler.

Det gælder, når overflytningen var begrundet i pladsmæssige hensyn, eller hvor overflytningen skete på hospitalets initiativ og var begrundet i sundhedsfaglige hensyn, herunder 4-kars angiografi og organdonation.

Læs mere i Bekendtgørelse om hjemtransport af afdøde patienter

Kontakt transplantationscenteret

Transplantationscentret orienteres ved behov for overflytning.

Ring til Transplantationscentret.

Dokumentation af dødstidspunktet

Stilles hjernedødsdiagnosen ved den kliniske hjernedødsundersøgelse, er dødstidspunktet afslutningen af 2. hjernedødsundersøgelse
Når den kliniske hjernedødsundersøgelse er suppleret med 4-kars angiografi, er dødstidspunktet radiologens konstatering og dokumentation af manglende kredsløb

Det er neuro-speciallægen som endeligt dokumenterer konstateringen af hjernedøden i journalen. Det gælder uanset om den konstateres ved den kliniske hjernedødsundersøgelse eller ved 4-kars angiografi

Markering af døden: Pårørendes afsked med den afdøde

Det kan ofte være vanskeligt for de pårørende at se og forstå, at døden er indtrådt. Det kan I hjælpe med at markere.

Tydeliggør, at døden er indtrådt

Selvom hjernedøden er konstateret, kan det være svært for de pårørende at se og forstå, at døden er indtrådt: Både fordi den afdøde fortsat er tilkoblet en respirator efter konstateret hjernedød, og derfor har synlig vejrtrækning og hjerteaktion, og fordi donorplejen og -behandlingen fortsætter efter dødstidspunktet.

Derfor kan det være betydningsfuldt at få tydeliggjort og markeret:

Hvornår døden indtrådte
Hvorfor der fortsat ses vejrtrækning og hjerteslag, selv efter døden
Hvorfor der gives behandling, selvom døden er konstateret – fx væsketerapi, medicin og overvågning samt andre øvrige tegn, der ikke forbindes med døden

Opmærksomhedspunkter når I markerer døden:

Ritualer kan have en stor betydning. Anvend de ritualer I plejer, når et menneske dør på afsnittet
Tilbyd de pårørende at tale med hospitalspræsten. Erfaringer viser, at selv hvis man ikke er troende, kan det have stor betydning, når man mister et kært familiemedlem
Folkekirken har lavet et særligt ritual ved organdonation med bøn, tekst og salmer
På flere hospitaler er der også repræsentanter fra andre trossamfund, som med fordel kan benyttes

Læs mere om afskeden, og hvordan I kan støtte de pårørende.

Baggrundsmaterialer