6. Konstatering af døden
Den kliniske hjernedødsundersøgelse:
Ved diagnostik af hjernedøden skal den kliniske hjernedødsundersøgelse altid foretages.
Nedenfor finder I viden om, hvilke kriterier og betingelser der skal være opfyldte før den kliniske hjernedødsundersøgelse, hvem der kan udføre undersøgelsen, samt særlige opmærksomhedspunkter.
Kriterier
Afklaring af: Kan der være medvirkende eller potentielt reversible årsager til coma?
- Centralt hæmmende medicin?
- Neuromuskulært blokerende medicin?
- Metaboliske eller endokrine forstyrrelser?
- Hypotermi?
Betingelser
Nedenstående betingelser skal være opfyldte, inden hjernedødsundersøgelsen påbegyndes:
- Årsagen til hjernedøden skal være kendt
- Hjernelidelsen skal være utilgængelig for behandling og vurderet som dødelig
- Det skal være vurderet, at hjernestammeskaden er sekundær til en dødelig storhjernelæsion. Storhjernelæsionen skal være strukturel og rumopfyldende og være påvist ved CT eller MR. Er skaden alene infratentoriel, anoksisk eller iskæmisk, skal den kliniske undersøgelse suppleres med 4-kars angiografi
- Der skal være forløbet mindst 6 timer fra tabet af bevidsthed og ophør af spontan respiration (sidstnævnte beror på en lægelig vurdering og vil som hovedregel være sammenfaldende med det tidspunkt, hvor patienten holder op med at trigge respiratoren)
- Niveauet af sovemidler og/eller muskelrelakserende midler i blodet skal skønnes at være på et niveau, hvor det ikke vil kunne påvirke den kliniske undersøgelse
- Legemstemperaturen skal være > 35 grader, og det systoliske blodtryk > 90 mmHg. For patienter i ECMO-behandling, der ikke har pulsamplitude, gælder at middelarterietrykket (MAP) skal være over 65 mmHg
- Patienter, der på tidspunktet for hjernedødsundersøgelsen modtager ECMO-behandling, skal ikke have gennemført apnøtest. I stedet gennemføres den resterende del af de to kliniske undersøgelser og suppleres med 4-kars angiografi
- Andre årsager til bevidstløshed skal være udelukket, herunder hypoglykæmi, diabetisk- og hepatisk koma
- Pupillerne skal være middeldilaterede eller større
Der skal foretages to kliniske hjernedødsundersøgelser
- Første undersøgelse kan tidligst foretages 6 timer efter tab af bevidsthed og ophør af spontan respiration
- Der skal være 1 time mellem afslutningen af den første undersøgelse og påbegyndelsen af den næste
Kan kriterierne eller betingelserne ikke opfyldes, suppleres med en 4-kars angiografi.
Hvem foretager undersøgelsen
Når der ikke er en speciallæge i neurokirurgi eller neurologi
På hospitaler, hvor der ikke er en speciallæge i neurokirurgi eller neurologi tilknyttet, kan transplantationscentret koordinere, at en neurokirurg kommer ud i afsnittet og medvirker til at stille hjernedødsdiagnosen.
Kontakt transplantationscentret for at aftale nærmere, hvis det er tilfældet.
Til diagnosticering af hjernedød anvendes tjekliste
Når ovenstående kriterier og betingelser er opfyldt, kan hjernedødsundersøgelsen påbegyndes.
Anvend tjeklisten:
- Lygte
- Vatpinde
- Otoscop
- Isvand, jeanetsprøjte, kapsel og afdækningsstykke
- Skaftet på reflekshammer eller lignende til smertestimulation
- Sugekateter
- Tungespatel
- Iltkateter
- 3 arteriepunktursprøjter
Pårørende skal tilbydes at overvære hjernedødsundersøgelsen
Det kan være med til at understøtte erkendelsen af, at patienten er død.
Inden undersøgelsen bør:
- De pårørende informeres grundigt om undersøgelsen, og hvad de kan forvente at se
- De pårørende informeres om spinalreflekser
- Det aftales indbyrdes i personalegruppen, hvem der særligt har øje på de pårørende og deres reaktioner
- Efter dødens konstatering kan det understøtte forståelsen af døden at undlade at tiltale den afdøde
- Selve dødstidspunktet bør markeres tydeligt, da afdøde, for de pårørende, ser ens ud både før og efter hjernedødens konstatering
Hvad er spinalreflekser?
Spinalreflekser er ikke-viljestyrede reflekser, som udløses fra rygmarven. De modsiger ikke diagnosen hjernedød.
Normalt dæmper hjernen refleksbuerne i rygmarven, men når hjernen er uden blodforsyning og dermed død, er der ingen dæmpning af reflekserne.
Reflekserne giver bevægelser, som kan have meget forskellige karakter. Nogle ligner afværgebevægelser, andre er mere komplekse, såsom ekstension/pronation eller myoklonier.
Hvis jeg er i tvivl om, det er spinalreflekser?
- Vent, hvis det er muligt, og udfør da hjernedødsundersøgelsen igen. Spinalreflekser forekommer hyppigst inden for de første 24 timer efter incarcerationen
- Foretag 4-karsangiografi
Behandling af spinalreflekser
- Donor kan relakseres efter 2. hjernedødsundersøgelse
- Donor relakseres i forbindelse med donoroperationen af operationstekniske årsager
Pårørende
Det er vigtigt, at de pårørende er forberedte på, at de kan se spinalreflekser.
Også allerede inden de eventuelt opstår, da det kan virke meget foruroligende og give anledning til usikkerhed og tvivl.
Forklar derfor de pårørende:
- At spinalreflekser kan opstå, når hjernen dør
- Hvad spinalreflekser er
Spinalreflekser er også nævnt i Sundhedsstyrelsens pårørendefolder "Til pårørende om hjernedød og organdonation".
Anvend eventuelt termerne fra folderen, når du forklarer om spinalreflekser til de pårørende.
4-kars angiografi
I særlige tilfælde skal den kliniske hjernedødsundersøgelse suppleres med en 4-kars angiografi.
Den kliniske hjernedødsundersøgelse skal suppleres med en 4-kars angiografi, når kriterier og betingelser for at udføre den kliniske hjernedødsundersøgelse ikke kan opfyldes, samt ved:
- Anoxiske / iskæmiske hjerneskader
- Primære infratentoriel læsioner
- Situationer, hvor en fuldgyldig klinisk hjernedødsundersøgelse ikke kan foretages. Det kunne f.eks. være i tilfælde af medullær læsion eller hvis en pCO2 på ≥ 8 kPa, temp. ≥ 35 grader eller BT ≥ 90 mmHg ikke kan opnås Når en fuldgyldig klinisk hjernedødsundersøgelse ikke kan foretages, skal de dele af den kliniske hjernedødsundersøgelse, der kan vurderes, være undersøgt og dokumenteret
- Patienter, der på tidspunktet for hjernedødsundersøgelsen modtager ECMO-behandling skal ikke have gennemført apnøtest. I stedet gennemføres den resterende del af de to kliniske undersøgelser og suppleres med 4-kars angiografi
- Børn under 1 år. Der er ikke klare kliniske kriterier for at stille den kliniske hjernedødsdiagnose hos børn under 1 år. Her må den kliniske undersøgelse ALTID bekræftes ved cerebral 4-kars angiografi
Se Tjekliste til konstatering af hjernedød afsnit om 4-kars angiografi
4-kars angiografi foretages kun på Universitetshospitalerne i Aalborg, Aarhus, Odense og på Rigshospitalet.
Det betyder, at patienter på et regionshospital, der skal have foretaget 4-kars angiografi med henblik på hjernedødsdiagnosticering, skal overflyttes.
I de tilfælde skal:
- Det hospital, der foretager 4-kars angiografien, også foretage de 2 kliniske hjernedødsundersøgelser
- Muligheden for, at patienten kan modtages på et universitetshospital, være undersøgt før de pårørende informeres om, at undersøgelsen er en forudsætning for gennemførelse af organdonation
- Det sikres, at der foreligger et samtykke til organdonation, og de pårørende skal være informeret om formålet med overflytning. Påføres de pårørende udgifter i tilknytning til overflytningen, skal udgifterne afholdes af regionen. Se afsnittets egne retningslinjer for dette.
Regionen betaler hjemtransport af en afdød, når patienten dør under eller efter overflytning mellem hospitaler.
Det gælder, når overflytningen var begrundet i pladsmæssige hensyn, eller hvor overflytningen skete på hospitalets initiativ og var begrundet i sundhedsfaglige hensyn, herunder 4-kars angiografi og organdonation.
Læs mere i Bekendtgørelse om hjemtransport af afdøde patienter
Kontakt transplantationscenteret
Tydeliggør, at døden er indtrådt
Selvom hjernedøden er konstateret, kan det være svært for de pårørende at se og forstå, at døden er indtrådt: Både fordi den afdøde fortsat er tilkoblet en respirator efter konstateret hjernedød, og derfor har synlig vejrtrækning og hjerteaktion, og fordi donorplejen og -behandlingen fortsætter efter dødstidspunktet.
Derfor kan det være betydningsfuldt at få tydeliggjort og markeret:
-
Hvornår døden indtrådte
-
Hvorfor der fortsat ses vejrtrækning og hjerteslag, selv efter døden
-
Hvorfor der gives behandling, selvom døden er konstateret – fx væsketerapi, medicin og overvågning samt andre øvrige tegn, der ikke forbindes med døden
Opmærksomhedspunkter når I markerer døden:
- Ritualer kan have en stor betydning. Anvend de ritualer I plejer, når et menneske dør på afsnittet
- Tilbyd de pårørende at tale med hospitalspræsten. Erfaringer viser, at selv hvis man ikke er troende, kan det have stor betydning, når man mister et kært familiemedlem
- Folkekirken har lavet et særligt ritual ved organdonation med bøn, tekst og salmer
- På flere hospitaler er der også repræsentanter fra andre trossamfund, som med fordel kan benyttes
