6. Donorpleje og –behandling
I ventetiden mellem erkendelsen af, at man har en potentiel donor, til samtykke er afklaret, er det vigtigt, at behandlingsindsatsen ikke afbrydes, men at nødvendig donorforberedende terapi opretholdes.
Den donorforberedende terapi sikrer optimal fremtidig funktion af organer for recipienten, og kan ses som en ultimativ form for respekt for den potentielle donor og dennes familie, fordi det involverer omhyggelig pleje af den potentielle donors organer, så transplantationen lykkes med gode resultater.
Selve donorterapien iværksættes, når patienten har kliniske tegn på incarceration, samt der foreligger samtykke til donation.
Overordnede mål
- MAP > 65 mmHg (evt. højere, hvis eksisterende hypertension)
- Normovolæmi
- Normoxi
- Serielle målinger af ScvO2, mål: ScvO2 > 65 og laktat < 2,5 mmol/l
Bradykardi
- Hvis betydende bradykardi og påvirket MAP: Isoprenalin
Sympatisk storm og systolisk BT > 160 mmHg eller MAP > 90 mmHg
- Esmolol (Brevibloc): 0,1-0,5 mg/kg som bolus langsomt i.v., fulgt af infusion med 50-300 mikrogram/kg/min. (se blandevejledning)
Alternativt:
- Natriumnitroprussid: 0,5-5,0 mikrogram/kg/min
- Remifentanil infusion
- Labetalol: 5-20 mg/bolus i.v., givet med 10-20 minutters mellemrum - op til 200 mg
- Nitroglycerin infusion - op til 2 mikrogram/kg/min
Væsketerapi
- Krystalloider (NaCl og/eller Ringer’s Acetat/ -Lactat). Ved høj P-Na+: Vand i sonden eller 5% glucose i.v.
- Blodprodukter: Efter sædvanlige retningslinjer
- Så vidt muligt først transfusion efter udtagelse af blodprøve til HLA- bestemmelse og kun ved aktiv blødning
Vasopressor behandling
- Noradrenalin
- Ved Noradrenalin dosis > 0,10 mikrogram/kg/min kan Vasopressin (Empressin) 1 IE i.v. efterfulgt af infusion 0,5-4,0 IE/t tillægges. (Se blandevejledning)
Inotropi behandling
- Dobutamin eller adrenalin
- Evt. EKKO vejledt
Nedsat EF
- EF < 0,40: Cardiac output monitorering efter lokale retningslinjer overvejes
Hjertestop
I det tilfælde hjertestop indtræffer efter, at hjernedødsdiagnosen er stillet, bør behandlingen påbegyndes, men en konkret lægefaglig vurdering vil afgøre varigheden og omfanget af behandlingen. En iskæmiperiode med heraf følgende organskade kan forringe chancerne for et vellykket donationsforløb.
Beslutningen om behandling ved hjertestop bør være diskuteret med de pårørende og med personalet, der indgår i donationsforløbet. Vær opmærksom på, at der eventuelt tidligere i forløbet, før organdonation blev en mulighed, kan være informeret om, at der afstås fra behandling i tilfælde af hjertestop. I det fald skal der informeres om, at der nu igangsættes forsøg på at genetablere cirkulationen ved hjertestop, for at bevare muligheden for og kunne efterkomme ønsket om organdonation.
Ventilation oxygenering
- Normoventilation og pH 7,35-7,45
- PaO2 9-12 kPa og SAT > 95 %. Undgå hyperoxi (PaO2 > 16 kPa)
Bronchier
- Trachealsugning
- Evt. bronkoskopi og BAL - undgå skylning med store volumina
- Vending hver 2. time
- Hovedgærdet eleveret 30°
- PEEP ≥ 8 cm H2O
- Rekruttering efter afdelingens retningslinjer og efter apnøtest
Specielt for lungedonorer
- Oxygentest: Præoxygenering 3 min. med FiO2 1.0 og PEEP 5 cm H2O, hvorefter PaO2 måles. Er PaO2 > 300 mm Hg (= PaO2 > 40 kPa) betragtes lungerne ofte som egnede til donation
- Aggressiv indsats med rekruttering efter hver afkobling fra respirator
- Tidalvolumen: 5 – 7 ml/kg, Peep: 8 cm H2O. Hvis nødvendigt med højere PEEP, så lavest muligt, dog ikke under 8
- Inspiratorisk plateau pressure < 25 cm H2O
- Driving pressure < 15 cm H2O
- Diagnostisk bronkoskopi - undgå skylning med større volumina
- Antibiotika konfereres med TX - koordinator
- Normohydrering (undgå overhydrering)
Blodsukker
- BS 6-10 mmol/l
- Actrapidinfusion balanceres med glucoseindgift
Steroid
- Til hæmodynamisk ustabile donorer gives Methylprednisolon bolus 15 mg/kg i.v. efter samtykke og efter, blodprøver er taget. Derefter samme dosis i.v. hver 24. time
Diabetes Insipidus
- Ved stigende TD > 4 ml/kg/t, lav urinvægtfylde < 1,005 eller lav U-Na+ < 20 mmol/l, samt stigende P-Na+ op mod eller > 150 mmol/l gives Desmopressin (Minirin) 0,5 -1 mikrogram i.v. p.n. Titreres til effekt, ofte behov for indgift ca. hver 6. time. Supplér med vand i sonden / 5 % glucose i.v.
Diureser
- TD > 1 ml/kg
Elektrolytter
- 135 mmol/l < P-Na+ < 155 mmol/l
- P-K+ 4-4,5 mmol/l - kaliumindgift efter afdelingens vanlige retningslinjer
- Ioniseret calcium, se-fosfat og se-magnesium i normalområdet
Hypernatriæmi
- Balanceret væsketerapi med brug af vand i sonden og 5 % glucose i.v.
- Se ovenfor under ”Endokrinologisk”
Ernæring
- Enteral ernæring kan fortsættes, 10-20 ml/t. Parenteral ernæring stoppes
Temperatur
- Temperatur > 35° C (Mål 36-37,5° C)
- Såfremt det alene er nyrerne, der skal anvendes til transplantation, anbefales mild terapeutisk hypotermi efter hjernedødsdiagnosticeringen (34 ° C < temperatur < 36 ° C)
Regulering
- Varme/kolde væsker og varme/køletæppe m.m.
Hypertermi
- Ved hypertermi: Paracetamol. Aktiv køling efter afdelingens rutine
Koagulopati
- Korrigeres i samråd med koagulationsspecialister
Medicinliste
- Al unødvendig medicin seponeres
Steroid
- Hæmodynamisk ustabile: Methylprednisolon 15 mg/kg i.v. efter samtykke og efter, blodprøver er taget. Gentages hver 24. time
Antibiotika
- Fortsættes. Ved lungedonation konfereres med Tx-koordinator mhp. eventuel meropenem
Tvivl
- Ved tvivl konfereres med Tx- koordinator
Blodprøver, som analyseres på donorhospitalet
Donorprofil:
Mange afdelinger har oprettet en donorprofil i laboratorie-informationssystemet, hvor alle prøverne er prædefineret. Der måles:
- Hæmoglobin
- Natrium
- Kalium
- eGFR
- Hæmoglobin A1c
- Leukocytter (Leucocyttal)
- CRP
- Kreatinin
- Basisk phosfatase
- ALAT
- Bilirubin
- Amylase
- Albumin
- Trombocytter
- INR
- LDH
- Troponin I/T
- Erytrocyt-Ab-gruppe (hvis blodtype foreligger, skal denne kun gentages, hvis dette kræves lokalt)
I tilfælde af hjertestop tillægges:
- Troponin
- Creatinkinase MB (CK-MB)
Ved påvirkning af biokemien (eksempelvis efter instabilitet), da gentagelse efter 6 - 8 timer.
Blod og urinprøver i donationsforløbet:
- Kontrol af arterieblodgas (ABG) med P-Na+, P-K+ og blodsukker hver 2. time
- Kontrol af nyretal hver 4. time eller efter behov
- Kontrol af koagulationstal efter behov
- Urin-stix og ved proteinuri udføres albumin/creatinin ratio akut på kateterurin
Blodprøver til analyse på transplantationscenter (kit-kasse)
Kit-kassen sendes kun efter forudgående aftale med transplantationscentret, og først når der er sikre incarcerationstegn samt samtykke til organdonation.
Som udgangspunkt for vurderingen af om den potentielle donors organer er egnede til transplantation, kan der foretages supplerende undersøgelser. De supplerende undersøgelser foretages, når der foreligger samtykke til organdonation og på foranledning af transplantationscentret.
Undersøgelser
Nedenfor er de supplerende undersøgelser for at afklare donors egnethed samlet:
- Alle donorer skal have udført CT-scanning af thorax og abdomen. Der udføres tomskanning samt arteriefase fra diaphragma til under leveren. Hos donorer > 50 år også venefase i hele abdomen og thorax. Hos donorer < 50 år venefase i hele abdomen. Vær opmærksom på, at kontrast indgivet 2-4 timer inden CT-scanningen kan sløre potentielle forandringer. I tilfælde af indgivet kontrast, kan der laves en individuel vurdering af, om forløbet tillader det forhales eller scanningen skal gennemføres.
- Elektrokardiogram (EKG), 12-afledning
- EKKO. Kan udføres tidligt i forløbet med henblik på vurdering af hæmodynamikken. Hvis EF er < 40% kan der, når patienten er optimeret kredsløbsmæssigt, laves ny EKKO med henblik på hjertets egnethed til organtransplantation. Såfremt EKKO viser utilfredsstillende pumpefunktion under pågående infusion med esmolol, kan dette evt. pauseres kortvarigt, mens ny EKKO foretages. EKKO skal foretages af kardiologisk speciallæge.
- Rutinemæssig KAG anbefales ikke hos yngre patienter, men hos patienter > 50 år eller ved tilstedeværelse af risikofaktorer, vil det ofte blive efterspurgt. Hvis donor på grund af tilstedeværelse af risikofaktorer for koronarsygdom skal have lavet KAG med kontrastindgift, anbefales N-acetylcystein indgift før og efter af hensyn til nyrefunktionen ikke længere.
- Diagnostisk bronkoskopi anbefales til potentielle lungedonorer, men undgå skylning med større volumina.
- Ofte udføres oxygentest for at afgøre, om lungerne er egnede til donation. Læs mere om fremgangsmåden på Actioncardet eller i selve rekommandationen i afsnittet 'pulmonalt' under forventet lungedonation.
- Albumin:kreatinin ratio ved proteinuri eller for at detektere mikroalbuminuri hos potentielle nyre donorer med type 1 eller 2 diabetes.
- Det kan blive aktuelt med leverbiopsi ved mistanke om steatose/cirrose. Biopsimaterialet skal altid opbevares tørt og ufikseret. Materialet må ikke opbevares i saltvand eller formalin, da det medfører skader på vævet, der kan gøre fortolkningen yderst vanskelig. Vær opmærksom på at kontrollere trombocytter inden indgrebet, da der kan være risiko for blødning.
Spinalreflekser er svar fra rygmarven på kropsstimuli og er aldrig viljebestemte. Under normale forhold dæmper hjernen refleksbuerne i rygmarven, men når hjernen er død, er der ingen dæmpning af reflekserne. Ved hjernedød har rygmarven stadig blodforsyning, og reflekserne kan derfor aktiveres. De aktiveres ved små stimuli, eksempelvis passiv fleksion af nakken eller af hovedet samt sensorisk stimulation, og (sjældent) spontant efter hjernedød. Bevægelserne kan have meget forskellige karakter. Nogle ligner afværgebevægelser, andre er mere komplekse såsom ekstension/pronation eller myoklonier. Fælles for dem alle er, at bevægelserne er udløst af rygmarven, de er automatiserede og modsiger ikke diagnosen hjernedød.
Behandling
Nogle donorer kan have udtalte spinalreflekser, der kan virke meget foruroligende på pårørende og personale. Donor kan relakseres efter 2. hjernedødsundersøgelse. Donor relakseres også i forbindelse med donoroperationen af operationstekniske årsager, idet reflekserne kan genere under organudtagningen.
Pårørende
Det er vigtigt, at de pårørende er forberedt på, at de kan se spinalreflekser, da det kan virke meget foruroligende og give anledning til usikkerhed og tvivl. Hent hjælp i Sundhedsstyrelsens pårørendefolder "Til pårørende om hjernedød og organdonation", hvor der står:
”Hvorfor kan der være reflekser fra kroppen, når man er død?
Efter hjernedøden er indtrådt, kan der være ufrivillige reflekser fra kroppen, f.eks. vandladning og sveddannelse samt i nogle tilfælde bevægelser af arme og ben. Disse reflekser er styret fra rygmarven og ikke af hjernen.
Patienten er død og reflekserne er ikke tegn på liv.”
Pårørendefolderen kan bestilles gratis – se mere under punkt 9 'Hjælp til pårørende'.
Fra 2004 til 2020 har der gennemsnitligt været 3 pædiatriske organdonorer årligt (range 1-6) i alderen 1 - 17 år. Litteraturen på området er sparsom, men jævnfør rekommandationen anbefales det at behandle den pædiatriske organdonor efter de samme principper som den voksne organdonor, dog under hensyntagen til aldersrelaterede fysiologiske forhold.
Et særligt opmærksomhedspunkt er apnøtesten. Ved apnøtest hos børn skal man sikre sig, at ekspiration kan foregå uhindret, da der ellers kan opstå pneumothorax. I stedet for placering af iltkateter i selve tuben, kan der derfor placeres et højt flow af ilt via maske over tuben, eller man kan tilslutte en Beneviniste ventil direkte på tuben med et iltflow på 12-14 L/min. Det medfører CPAP på cirka 5 cm og ingen risiko for, at overskydende luft ikke kan undslippe.
For at stille hjernedødsdiagnosen hos børn under 1 år kræves, at den kliniske hjernedødsundersøgelse suppleres med 4-kars angiografi. De organisatoriske forhold ved organdonation er ens for børn og voksne.
Pædiatriske donor behandlingsmål
Tabel 1 - pædiatriske donor behandlingsmål
Pædiatrisk hormonel resuscitation
Vasopressin (Argipressin - Empressin) børnestamopløsning
Ved behov for Vasopressin (Argipressin - Empressin) i organdonationsforløb med børn, skal der anvendes en børnestamopløsning, som fortyndes yderligere. Blandingsvejledningen for Vasopressin kan tilgås herunder og børnestamopløsningen ses på side 3 i vejledningen. I vejledningen findes også den anbefalede infusionshastighed.
